呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算管理办法

呼和浩特市城镇职工基本
医疗保险门诊统筹结算管理办法

　　第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，逐步提高参保人员医疗保障水平，根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）及《内蒙古自治区人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发〔2009〕57号）精神，特制定本办法。
　　第二条 本办法结算的门诊医疗费由基本医疗保险个人帐户和统筹基金支付，参保人员不再另行缴纳医疗保险费。
　　第三条  城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算管理，由市人力资源和社会保障局统一组织实施，市医疗保险管理中心和旗县社保局（以下简称医保经办机构）按分级管理原则经办具体业务。
　　第四条  门诊统筹结算管理遵循以下原则。
　　（一）在确保城镇职工基本医疗保险基金收支平衡的前提下门诊统筹结算管理；
　　（二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展相适应，与基金承受能力相适应；
　　（三）门诊统筹结算实行“两定机构”就诊购药和费用结算管理制度；
　　（四）保障参保人员门诊基本医疗需求，减轻常见病、多发病门诊治疗费用负担。
　　 第五条 门诊统筹结算管理适用于参加城镇职工基本医疗保险和城镇职工基本医疗住院统筹保险的人员。
　　第六条  基本医疗保险门诊统筹结算管理支出必须严格执行城镇职工基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》。
　　第七条  1个年度内，参保人员个人帐户资金和现金累计支付符合规定的门诊医疗费，超过1000元以上的部分由统筹基金按比例支付，支付限额为4000元。三级医院统筹基金支付比例为60%，二级及以下医院统筹基金支付比例为80%。门诊医疗费支付的统筹基金和住院费用支付的统筹基金合并计算，一个年度内最高不超过19万元。
　　 第八条  参保人员发生的门诊医疗费用实行即时结算。一个年度内，个人帐户资金和现金累计支付低于1000元（含1000元）可在定点零售药店购药，也可在定点医疗机构门诊就诊。高于1000元以上部分在定点医疗机构门诊就诊的费用由统筹基金按比例支付，统筹基金支付部分由定点医疗机构记帐，个人自负部分由个人帐户资金或现金支付。
　　第九条  参保人员在定点医疗机构72小时之内抢救无效死亡的，发生的门急诊费用到参保人员医保经办机构报销结算，报销比例按住院统筹比例支付。
　　第十条   医保经办机构与两定机构签署医疗服务协议，协议明确门诊费用的结算时间、结算定额、医疗服务质量、双方职责、违约处理、监督考核等事宜。
　　第十一条  参保人员和用人单位应在年初及时缴费、建账和划账。参保人员在定点机构就医购药时应主动出示医疗IC卡或社会保障卡，每次就医购药应刷卡记录门诊费用结算情况。参保人员因未刷卡记录门诊费用的不予结算。
　　第十二条  经批准办理外埠就医的参保人员，本人在当地选定的定点医疗机构就诊发生符合规定的门（急）诊医疗费用，累计超过1000元的，本人提供门诊医疗费用票据原件、治疗检查报告单、病情诊断书及费用明细清单等，每年11月到市医保经办机构办理报销手续。
　　第十三条  以下人员不享受门诊统筹待遇
　　（一）首次参保或重新参保人员在等待期内的；
　　（二）参保人员在患病住院期间或享受甲类特殊慢性病的；
　　（三）参保人员所在单位和个人欠缴基本医疗保险费期间的。
　　第十四条  “两定机构”应运用我市医疗保险信息系统，参保人员门诊就医购药信息数据及时上传医保经办机构。旗县医保经办机构与定点机构连接医疗保险信息系统联网后执行本办法。
　　第十五条  门诊统筹结算管理执行国家和自治区的社会保险基金预决算制度、财会制度和内部审计制度。
　　第十六条  城镇职工基本医疗保险门诊统筹支付比例及最高支付限额根据城镇职工基本医疗保险统筹基金收支和运行情况可适时进行调整。
　　第十七条　门诊医疗费结算管理办法实施后，乙类慢性病门诊治疗不再申报办理， 2012年底前申报办理的乙类慢性病从2014年1月1日起执行。
　　第十八条　本办法从颁布之日起实施。同时废止《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（呼政发〔2009〕62号）和《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗实施细则》（呼医保字〔2011〕20号）。乙类慢性病门诊治疗病种中支付限额高于本办法规定支付限额4000元以上的病种调整为甲类慢性病种，实行随时申报备案的办法。